Подскажите как создать такую форму
 

Задача такая - необходимо создать форму-бланк (рисунок или на фоне рисунка) в котором будут заполняться данные пользователем (имя, фамилия...) и так же поле с выпадающим меню со списком наименований (из базы данных). и в последствии вывода ее сохранения или вывода на печать.если кто-то сталкивался помогите за признательность и большое человеческое спасибо )